Zmiany posłoneczne

Spis treści:

1. Czym jest rumień? 
2. Opalenizna właściwa (hyperpigmentacja opóźniona)
3. Ostre i przewlekłe odczyny posłoneczne
4. Schorzenia związane z nadwrażliwością na światło
5. Przebarwienia polekowe
6. Substancje powodujące nadwrażliwość na światło
7. Wybrane schorzenia układu barwnikowego i zmiany melanocytowe
8. Promieniowanie ultrafioletowe a wpływ na skórę

Czym jest rumień? 

Pod wpływem ekspozycji na słońce powstaje rumień, czyli oparzenie słoneczne, wywoływane głównie przez promieniowanie UVB. Z czasem dochodzi do wytwarzania melaniny, czyli powstania opalenizny, która jest reakcją obronną naszej skóry na działanie promieniowania UV. Bezpośrednio po opalaniu pojawia się hyperpigmentacja natychmiastowa, przejściowa, związana głównie z działaniem UVA i polegająca na fotooksydacji melaniny już obecnej w skórze.

Opalenizna właściwa (hyperpigmentacja opóźniona) 

Wywoływana jest przez synergistyczne działanie promieniowania UVB i UVA. Powstaje ona wskutek wzrostu liczby melanocytów i powiększenia melanosomów, a także wzrostu aktywności tyrozynazy i zwiększonej syntezy melaniny. Na melanogenezę mają wpływ również niektóre hormony: MSH, ACTH i hormony płciowe, a także endotelina 1 i czynniki wzrostu wydzielane przez keratynocyty. Promieniowanie ultrafioletowe wywołuje w naszej skórze szereg niekorzystnych, zarówno ostrych jak i przewlekłych, zmian. Są one skutkiem wyłącznej ekspozycji na słońce lub synergistycznego oddziaływania UV i substancji endogennych (hormony) bądź egzogennych (leki).

Ostre i przewlekłe odczyny posłoneczne 

W niektórych chorobach nawet krótkie ekspozycje na promieniowanie UV mogą powodować pojawianie się lub wyraźne nasilenie zmian skórnych. Choroby te nazywamy fotodermatozami. W chorobach, w których występuje genetycznie uwarunkowany defekt wytwarzania melaniny, promieniowanie ultrafioletowe może wywoływać oparzenia, a nawet poważne uszkodzenia w obrębie skóry. Należą do nich różne schorzenia metaboliczne, skóra pergaminowa i barwnikowa (Xeroderma pigmentosum), a także bielactwo wrodzone (albinismus) i nabyte (vitiligo).

Również toczeń rumieniowaty (lupus erythematosus) charakteryzuje się dużą nadwrażliwością na promienie UV, które mogą indukować powstawanie typowych dla tej choroby zmian skórnych. Promieniowanie słoneczne może również powodować zaostrzenie zmian skórnych w pęcherzycach, trądziku różowatym, łojotokowym zapaleniu skóry, chorobie Dariera i liszaju płaskim. Natomiast w łuszczycy i atopowym zapaleniu skóry promienie słoneczne mogą zarówno poprawiać jak i pogarszać przebieg choroby. We wszystkich wymienionych schorzeniach głównym czynnikiem patogennym są promienie UVB.

Schorzenia związane z nadwrażliwością na światło 

Najczęstszą fotodermatozą idiopatyczną są wielopostaciowe osutki świetlne (polymorphic light eruption, PLE), które mogą występować nawet u 10-20% populacji europejskiej i północnoamerykańskiej. Nazwa związana jest ze znacznym polimorfizmem zmian, obserwuje się plamy, grudki, pęcherzyki, rumienie. Natomiast u jednego pacjenta z reguły występują jednopostaciowe wykwity. Choroba na ogół rozpoczyna się w dzieciństwie lub we wczesnej młodości, chociaż ostatnio coraz częściej obserwuje się pierwszy wysiew zmian w 3 – 4 dekadzie. Wykwity skórne pojawiają się wiosną, przy ekspozycji na pierwsze promieniowanie słoneczne i stają się mniej nasilone w okresie letnim.

Duży problem terapeutyczny stanowi pokrzywka świetlna (urticaria solaris), w której za wywoływanie zmian odpowiedzialne są promienie o różnej długości fali. Patomechanizm powstawania zmian skórnych nadal pozostaje niejasny. Nie wiadomo, co jest chromoforem - czynnikiem pochłaniającym promieniowanie UV i inicjującym zależną od przeciwciał IgE odpowiedź pokrzywkową. Zmiany skórne w postaci bąbli pokrzywkowych pojawiają się w kilka minut po naświetlaniu i utrzymują się kilka godzin.

Coraz częściej rozpoznawaną fotodermatozą jest przewlekłe wypryskowe zapalenie skóry (chronic actinic dermatitis). Występuje on na ogół u mężczyzn po 60 roku życia. Zmiany skórne zlokalizowane są w okolicach odsłoniętych, mają one charakter przewlekłego wyprysku z nasiloną lichenizacją. U pacjentów tych występuje duża nadwrażliwość na promieniowanie UVA, UVB, a nawet światło widzialne.

Kolejną grupę chorób stanowią odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne będące wynikiem skojarzonego działania światła słonecznego i zewnątrzpochodnych substancji światłouczulających obecnych w niektórych kosmetykach i lekach, a także w pewnych roślinach. Typowe odczyny fototoksyczne przypominają oparzenie słoneczne. Powstają w wyniku uwalniania przez substancje chemiczne energii, wytwarzania wolnych rodników i nadtlenków, które uszkadzają różne struktury komórkowe. Często pozostają długotrwałe przebarwienia, np. po kontakcie z psoralenami zawartymi w perfumach (tzw. berlock dermatitis) lub w roślinach (phytodermatitis). Również długo utrzymujące się przebarwienia obserwujemy u pacjentów przyjmujących niektóre leki (amiodaron, 5–fluorouracyl).

Przebarwienia polekowe 

Powstają wskutek pobudzenia melanogenezy i wzrostu zawartości melaniny w naskórku lub odkładania się złogów leku bądź jego metabolitów w skórze. Mogą być poprzedzone przez inne objawy skórne (np. ostre odczyny zapalne), lub też pojawiać się samoistnie. Mogą występować na całej powierzchni skóry, w okolicach eksponowanych na światło lub miejscach swoistych dla danego leku. Mogą im towarzyszyć zmiany na błonach śluzowych, paznokciach lub też w obrębie narządu wzroku. Odczyny fototoksyczne po niektórych lekach mogą powodować wystąpienie zmian przypominających porfirię skórną późną (furosemid, tetracykliny, naproxen) lub liszaj płaski (tetracykliny, tiazydy, leki przeciwmalaryczne).

W odróżnieniu od odczynów fototoksycznych, odczyny fotoalergiczne wywoływane są przez niektóre substancje światłouczulające (sulfonamidy, tiazydy, pochodne fenotiazyny) i dotyczą tylko części osób. Zmiany przypominają wyprysk kontaktowy i występują na odsłoniętych częściach ciała.

Zmiany posłoneczne, fot. panthermedia

Substancje powodujące nadwrażliwość na światło 

Promieniowanie ultrafioletowe jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za powstawanie lub nasilanie zmian barwnikowych. Zmiany te mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty, mogą powstawać wyłącznie wskutek ekspozycji na UV lub też jako skutek łącznego działania substancji endo- i egzogennych i promieniowania UV. Powstawanie przebarwień związane jest ze wzrostem aktywności i ilości melanocytów lub ze zwiększeniem ilości melanosomów i melaniny. W związku z tym przebarwienia możemy podzielić na melanocytowe i niemelanocytowe.

Wybrane schorzenia układu barwnikowego i zmiany melanocytowe 

Ze względu na głębokość, przebarwienia dzielimy na:

• naskórkowe (z kumulacją melaniny w naskórku)
• skórne (barwnik kumuluje się w makrofagach skóry właściwej).

Najczęściej występują przebarwienia mieszane, skórno-naskórkowe. Ustalenie głębokości przebarwień możliwe jest dzięki badaniu w lampie Wooda. W przypadku przebarwień naskórkowych obserwuje się zwiększenie kontrastu między przebarwieniem a skórą niezmienioną. Skórne przebarwienia nie uwidaczniają się wyraźniej w badaniu.

Do najczęściej spotykanych przebarwień należą piegi, ostuda, plamy soczewicowate, przebarwienia pozapalne i polekowe. Piegi pojawiają się głównie w dzieciństwie, u osób starszych najczęściej zanikają. Powstają wskutek ogniskowego zwiększenia ilości melaniny, przy niezmienionej ilości melanocytów, które są powiększone, wytwarzają większą ilość eumelanosomów i wykazują wzrost aktywności DOPA. Plamy soczewicowate posłoneczne powstają wskutek wzrostu aktywności melanocytów naskórkowych przy ich niezmienionej ilości. Stwierdza się wzrost zawartości melanosomów zarówno w melanocytach jak i keratynocytach, również w warstwie rogowej. Nie obserwuje się atypii melanocytów. W odróżnieniu od plam soczewicowatych posłonecznych, w plamach soczewicowatych związanych z przewlekłą fotochemoterapią, stwierdza się niewielki wzrost liczby melanocytów w naskórku.

Najczęstszym przebarwieniem w obrębie twarzy u kobiet jest ostuda (melasma). Zmiany są najczęściej symetryczne, mają charakter plamistych, brązowawych przebarwień, różnie wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Zlokalizowane są najczęściej w obrębie środkowej części twarzy (63%), rzadziej w okolicy jarzmowej (21%), czy żuchwowej (16%). Ostuda najczęściej ulega zaostrzenia w okresie letnim, może ustąpić po porodzie, ale nawrócić w czasie kolejnej ciąży. Często ma wieloletni przebieg.

Promieniowanie ultrafioletowe a wpływ na skórę 

Wieloletnie ekspozycje na promieniowanie ultrafioletowe powodują nie tylko przedwczesne i przyspieszone starzenie się skóry, ale także powstawanie zmian przednowotworowych, głównie typu rogowacenia słonecznego (keratosis actinica) i niebarwnikowych nowotworów skóry: raka podstawnokomórkowego i kolczystokomórkowego. W powstawaniu zmian przednowotworowych i nowotworowych bierze udział zarówno promieniowanie UVA jak i UVB.

Nowotwory występują znacznie częściej u osób o jasnej karnacji, gdyż nie posiadają one naturalnej ochrony, jaką jest melanina, a zwłaszcza u osób o jasnej karnacji przebywających w rejonach znacznego nasłonecznienia. Stwierdzono również wyraźny związek wzrostu częstości występowania czerniaka skóry ze wzrostem ekspozycji na naturalne (słońce) i sztuczne (solaria) źródła promieniowania ultrafioletowego.

W rozwoju czerniaka duże znaczenie mają ostre odczyny oparzeniowe w dzieciństwie, ale obecnie uważa się, że nie istnieje krytyczny okres ekspozycji na UV dla jego rozwoju. Dlatego tak ważne jest unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV i stosowanie właściwej ochrony przeciwsłonecznej przez cały rok. Zewnętrzne preparaty chroniące przed stosowane są nie tylko w prewencji oparzeń słonecznych, ale zaleca się również ich stosowanie w terapii chorób związanych z nadwrażliwością na światło.

Stosowanie preparatów ochronnych przed światłem może zapobiec nie tylko występowaniu odczynów ostrych: oparzenia słonecznego, reakcji fototoksycznych i fotoalergicznych, ale również zmniejsza ryzyko występowania nowotworów skóry.