Szkolenie:Ciężka postać alergii na białka mleka krowiego na ß – laktoglobulinę.

Pacjent: noworodek 4 tygodniowy, płci żeńskiej

Powód hospitalizacji: zmiany skórne o charakterze pokrzywki od kilku dni, początkowo zmiany grudkowe, następnie zmiany rumieniowo – zapalne skóry całego ciała i bąble pokrzywkowe.

Wywiad rodzinny: alergia powietrznopochodna u matki i ojca.

Wywiad okołoporodowy: CII, prawidłowa, PII o czasie, siłami natury, m. c. 3740g, 10 pkt Apgar.

Żywienie: pokarm matki i dokarmiane mlekiem modyfikowanym.

Diagnostyka i leczenie:

Próba eliminacji alergenów pokarmowych: preparat elementarny do żywienia niemowląt przez 24 godziny.

Miejscowo na zmiany skórne maść cholesterolowa z Hydrocortisonem 1%.

Pobrano krew na oznaczenie sIgE – panel pokarmowy i sIgE – frakcje białek mleka.

Atopowe testy płatkowe ujemne z alergenami: mleka matki, mleka krowiego, białka jaja, żółtka jaja, kurczaka, marchwi, ryżu, mąki pszennej.

Poprawa!

Całkowite ustąpienie zmian skórnych!

Ponownie zalecono karmienie piersią po wcześniejszym zastosowaniu u matki karmiącej diety bezmlecznej i bezjajecznej z suplementacją wapnia.

Kolejna doba hospitalizacji.

Po ponownym wprowadzeniu karmienia piersią na twarzy dziecka wystąpiły o niedużym nasileniu zmiany rumieniowo – grudkowe.

Otrzymano wynik sIgE – frakcji serwatkowej mleka: sIgE – ά – laktoalbumina: <0,10 kU/l, sIgE – ß – laktoglobulina: 35,10kU/l (4 klasa), kazeina < 0,10.

Wypis dziecka do domu.

Stan dziecka dobry, niewielkiego stopnia zmiany grudkowe na twarzy.

Do czasu uzyskania wyników badania sIgE – panel pokarmowy utrzymano zalecenie karmienia piersią i stosowania diety bezmlecznej i bezjajecznej u matki z suplementacją wapnia oraz ewentualne dokarmianie preparatem elementarnym.

Wizyta w Przyklinicznej Poradni Alergologicznej.

Wiek 2,5 – miesiąca, matka zrezygnowała z karmienia piersią ze względu na niepełne stosowanie zaleconej diety i występowanie zmian skórnych u dziecka.

Karmione tylko preparatem elementarnym z dobrą tolerancją, prawidłowy rozwój fizyczny i psychomotoryczny, skóra – suchość, ale bez zmian zapalnych.

Omówienie

Epidemiologia alergii na pokarmy.

Alergia pokarmowa:

u niemowląt: 6 – 8% (Polska – 4.5% EuroPrevall),

dzieci starsze i młodzież: 3 – 4%,

dorośli: 1 – 3%.

Alergia na białka mleka krowiego: 2 – 3% (Polska - 0.9% EuroPrevall – bez grupy niemowląt!):

objawy skórne: 5 – 90%

objawy ze strony przewodu pokarmowego:32 – 60%

objawy anafilaksji: 0.8 – 9%

Kaczmarski M. i wsp.: Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodzieży. Postępy Dermatologii i Alergologii XXVIII; 2011, 28 (supl. 2)

Niepożądane reakcje po spożyciu pokarmów

= nadwrażliwość pokarmowa

Typy reakcji alergicznych

wg Gella i Coombsa:

typ I – reakcja natychmiastowa IgE – zależna,

typ II – reakcja cytotoksyczna,

typ III – reakcja kompleksów immunologicznych,

typ IV – reakcja komórkowa, opóźniona.

Metody diagnostyki reakcji alergicznych:

reakcje IgE – zależne:

testy „prick” z alergenami komercyjnymi lub natywnymi,

badania surowiczych stężeń IgE (immuno – CAP system),

test ISAC (Immuno – Solid Phase Allergen Chip),

ocena eozynofili obwodowej i tkankowej, inne (ECP, tryptaza itp.),

reakcje IgE – niezależne:

test zahamowania migracji,

test transformacji blastycznej limfocytów,

atopowe testy płatkowe (APT).

W praktyce codziennej nie dysponujemy żadnym badaniem, które pozwoliłoby jednoznacznie wykluczyć alergiczne podłoże objawów nadwrażliwości na pokarmy!

Najczęstsze objawy kliniczne alergii na pokarmy w zależności od typu reakcji immunologicznej

Postacie kliniczne alergii na białka mleka krowiego (CMA)

Dodatni wynik testu skórnego lub dodatni wynik sIgE (CAP ≥ kl.2): stanowi jedynie dowód na uczulenie, nie jest to równoznaczne z kliniczną reaktywnością organizmu i wymaga potwierdzenia za pomocą prób prowokacji pokarmem.

Próby eliminacji i prowokacji pokarmowej:

metoda otwarta – pokarm w postaci naturalnej

metoda pojedynczo ślepa kontrolowana placebo – pokarm ukryty, zamaskowany wygląd i kolor, smak i zapach, (w kapsułkach, w postaci płynnej lub stałej w innych pokarmach), pacjent nie jest poinformowany o rodzaju podawanego pokarmu

metoda podwójnie ślepa kontrolowana placebo (DBPCC) - pokarm ukryty wg reguł powyżej, pokarm i placebo są przygotowywane i kodowane przez osobę trzecią, pacjent, pielęgniarka i lekarz nie znają testowanego pokarmu

Z praktycznego punktu widzenia najważniejsze jest jednoznaczne potwierdzenie istnienia u dziecka klinicznej nadwrażliwości na białka mleka krowiego. Pojawianie się objawów determinuje dalsze postępowanie terapeutyczne oparte na eliminacji mleka krowiego z diety dziecka.